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健康教育
圍術期的營養支持
來源:臨床營養科 張英 田亞濤 發布時間:2019-01-11 11:11:27 點擊次數:

您或親人、朋友即將或剛剛承受了較大的手術創傷……?當您的親人或朋友因疾病無法正常經口進食……?您是否親眼目睹親人日漸消瘦心如刀絞、束手無策?還是由臨床營養醫師來爲您答疑解惑排憂吧。

首先來了解一下圍術期的概念。圍手術期是圍繞手術的一個全過程,從病人決定接受手術治療開始,到手術治療基本康複,包含手術前、手術中及手術後的一段時間,具體是指從確定手術治療時起,直到與這次手術有關的治療基本結束爲止,時間約在術前5-7天至術後7-12天。

手術是一種創傷性的治療手段,手術的創傷可以引起機體一系列內分泌和代謝變化,導致機體營養物質消耗增加、營養狀況水平下降、免疫功能受損。手術前期體內足夠的營養儲備、手術期間病人對手術創傷和麻醉的耐受力以及手術後期營養素的適量補充都是影響病人術後恢複狀況的決定因素。圍手術期營養能夠提高病人抵抗力,減少並發症,促進手術病人傷口愈合和痊愈,降低營養不良病人的術後死亡率和並發症發生率,縮短住院時間。

接下來爲您介紹圍術期營養支持的步驟與方法吧。

營養篩查

外科大手術或重症疾病患者應在入院24小時內進行營養風險篩查,對有營養風險或營養不良的患者進行營養評估,並對存在營養風險或營養不良的患者制定營養支持計劃。應請專業的臨床營養醫師進行綜合營養評估和幹預。

目前美國加速康複學會和圍術期質量推進聯盟聯合共識聲明,推薦使用PONS對患者進行術前營養篩查,評價指標包括BMI、近期體重變化、近期飲食下降減少情況和術前白蛋白水平。任何一項得分則視爲存在營養風險,需進行術前營養幹預。其中BMI(體質指數)是可以用來判斷患者體重是否正常的指標,BMI的計算是患者體重(kg)除以身高平方(m)2。我國成人正常的BMI應在18.5~23.9kg/m2之間,如果小于18.5kg/m2爲體重不足。術前還可采用營養風險篩查2002(NRS2002)進行全面的營養風險篩查。

營養評估

具有營養風險的患者應由臨床營養醫師進一步進行術前營養評估,評價指標包括膳食調查、人體測量、生化檢查、臨床檢查和綜合評價。有營養風險或存在營養不良的患者術前營養支持治療時間一般爲7~10天,嚴重營養不良的患者可能需要更長時間的營養支持,以改善營養狀況,降低術後並發症發生率。

營養幹預

營養幹預的“五階梯治療”建議,當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3~5天時,應該選擇上一階梯。五個階梯既相對獨立,又相互連續。營養不良治療要求“四達標”:要求滿足90%的液體目標需求、70%-90%的能量目標需求、100%的蛋白質及微量營養素需求。實際工作中臨床營養醫師會在詳細了解患者的病情、飲食史、人體測量、生化檢查、臨床檢查後進行綜合評價,提出針對性的、個體化的營養支持治療方案。

第一階梯:飲食+營養教育

鼓勵患者平衡膳食,好好吃飯。這是所有需要營養幹預患者首選的治療方法。營養教育包括營養咨詢、飲食指導及飲食調整。在詳細了解患者營養不良嚴重程度、類別及原因的基礎上,提出針對性的、個體化的營養宣教、飲食指導及飲食調整建議,如調整飲食結構,增加進餐頻次,優化食物加工制作等。

第二階梯:飲食+口服營養補充(ONS)

當自然進食不能滿足機體營養需要時,首先應該選擇“口服營養補充”。即在自然飲食的基礎上經口攝入特殊醫學用途配方食品,補充日常飲食的不足。特殊醫學用途配方食品包括全營養配方食品、特定全營養配方食品、非全營養配方食品。

第三階梯:完全腸內營養(TEN)

在飲食+口服營養補充不能滿足目標需要量,或者在一些完全不能經口進食的條件下,如吞咽障礙、嚴重胃癱及某些大手術後早期等,完全腸內營養是理想選擇。完全腸內營養實施多數需要通過管飼,常用的喂養途徑有鼻胃飼、鼻腸飼、胃造瘘、空腸造瘘等。如胃癌、胰腺癌、食管癌、十二指腸癌及肝門部膽管癌患者手術時可常規放置空腸穿刺造瘘,實施早期營養補充。

第四階梯:部分腸內營養+部分腸外營養(PEN+PPN)

在完全腸內營養不能滿足目標需要量的條件下,應該選擇部分腸內營養+部分腸外營養。如果患者出現惡心、嘔吐、厭食、早飽、腫瘤相關性胃腸病、治療不良反應等,從而導致患者不想吃、吃不下、吃不夠、消化不良等,部分腸外營養就顯得非常重要。腸外營養應該采取“全合一”的支持治療方案。

第五階梯:完全腸外營養(TPN)

在腸道完全不能使用的情況下,完全腸外營養是維持患者生存的唯一營養途徑,是臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。可聯系臨床營養科醫師出具規範化的、個體化的“全合一”腸外營養支持治療方案,由靜脈配置中心配置。腸外營養途徑有外周靜脈、CVC、PICC及輸液港。

特別強調,根據不同疾病、手術方式、患者身體狀況,術後提倡早期進食,術後應盡早恢複經口飲水、進食及口服腸內營養制劑,可促進腸道功能恢複,有助于維護腸黏膜功能,防止腸道菌群失調和移位,還可以降低術後感染發生率及縮短術後住院時間。

飲食方案遵循由清流質轉爲半流質,循序漸進,如手術後第1天可進清流食,第2天可進全流食,然後逐漸過渡至半流食、軟飯直至正常飲食,需要3~4天的時間逐漸增加飲食量,具體攝入種類及食量需根據患者胃腸道耐受性逐漸增加。如經口能量攝入少于目標量的60%時,應補充腸內營養制劑。術後當腸內營養不能滿足病人康複的營養需求時(<60%目標需求),需要補充腸外營養。

建議大手術或腫瘤患者出院後除膳食外還應繼續補充腸內營養制劑,而且至少每三個月應到正規醫院的臨床營養科門診就診。

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